Jak psát poznámky o pokroku ve formátu SOAP

SOAP je určen k poskytnutí stručné dokumentace léčby pacienta.

Subjektivní

Krok 1

Povídejte příběh z pohledu pacienta. Kdo je on? Jak lze popsat aktuální stav?

Krok 2

Zaznamenává především první stížnost pacienta. Během této fáze by měl být popis pacienta podrobně popsán. Nenechávejte nic, protože vše může být důležité.

Krok 3

Uveďte konkrétní stížnosti pacienta. Náhle se objevily nebo byly varovné signály? Byl jsem zraněn? Pokud ano, jak a kdy? Kde to bylo, když se to stalo? Zjistěte, zda je v době úrazu nebo incidentu potřeba něco zlepšit nebo změnit.

Krok 4

Zahrnuje pacientovou anamnézu. To je důležité, protože zdánlivě nesouvisející případ může vést k jinému. Pokud je vaše hlavní stížností například deprese, poranění lebky nebo předchozí setkání s depresí je relevantní.

Krok 5

Udělejte seznam léků, které právě užíváte nebo jste přestali užívat.

Cíl

Krok 1

Dej mu svůj názor. Jaký byl váš první dojem z pacienta? Cítila jste se v pohotovosti a byla schopna odpovědět na otázky? Má váš příběh smysl pro vás? Kdybyste byli na místě, jaký byl váš dojem z incidentu?

Krok 2

Publikuje přesné vyúčtování vašich životních znaků nebo v případě duševní konzultace zprávu o vašem současném duševním stavu.

Krok 3

Zapište vše, co zjistíte během fyzického vyšetření, pokud je stížnost fyzické povahy. Pokud je stížnost mentální, berte na vědomí vše, co najdete při trávení času s pacientem.

Krok 4

Zveřejněte obecná zjištění, která máte, jako je chování pacienta, chování a stav každého člověka, který je s ním, jak je oblečen, nebo zda se zdá, že je pod vlivem drog nebo alkoholu.